お名前
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※苗字と名前の間にスペースを入力してください。
例：栄養 花子
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お名前（フリガナ）
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※全角のカタカナで入力ください。
※苗字と名前の間にスペースを入力してください。
例：エイヨウ ハナコ
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性別
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生年月日（西暦）
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学年
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保護者の方のお名前
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住所
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※郵便番号を入力いただきますと、自動的に住所が表示されます。続きから入力してください。
※カタカナは全角でご入力ください。
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電話番号
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※半角数字で入力ください。
例：03-****-****
※緊急連絡先としても使用しますので、ご連絡のつきやすい電話番号をお願いいたします。
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E-Mail（半角入力）
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※半角英数字で入力ください。
例：**@****.ac.jp
※確認用のメールをお送りいたします。
※迷惑メールの設定によっては届かない場合もありますので、ご了承ください。
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何でこの講座をお知りになりましたか
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初めてご受講されますか
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アレルギー等について
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実習メニューは個別対応（アレルギー食等）をしておりません。
同意された方は、チェックしてください
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実習中の撮影やHP等の掲載について
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当日は、実習の様子、料理の写真等を撮影いたします（顔や名札はぼかします）。
同意された方は、チェックしてください
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お申し込み講座・コース
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※○△×は残席状況。随時変動しますので、実際の残席状況とは異なる場合があります。
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テキスト「新・こどもクッキング」を購入する（1,760円）
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テキスト「家庭料理技能検定 公式ガイド ５級」を購入する（1,760円）
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