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■寄付金額（半角数字）★	円
■振込先の当学園銀行口座★	名義：学校法人香川栄養学園（カガワエイヨウガクエン）三菱東京UFJ銀行駒込支店（普通）4621684 みずほ銀行大塚支店（普通）1062777
■お名前（漢字）★	例：香川　栄子
■フリガナ（全角入力）★	例：カガワ　エイコ
■郵便番号（半角入力）★	〒例：170-8481
■ご住所★ カタカナは全角でご入力ください。	例：東京都豊島区駒込3-24-3　駒込キャンパス
■電話番号（半角入力）★	例：03-**-**
■eメール（半角入力）	例：@**.ac.jp
■該当するものにチェック	一般篤志家卒業生保護者・父兄在校生教職員
■寄付金使途の指定★	新型コロナウイルス感染症拡大に伴う、学生・生徒への支援学園に委ねる
■寄付報告紙「綾栄会ニュース」へのお名前掲載★	掲載希望匿名希望