H25年度女子栄養大学・管理栄養士国家試験対策基礎力養成講座
【ベーシック・コース】
管理栄養士国家試験対策基礎力養成講座【ベーシック・コース】への参加をご希望の方は下記からお申し込みください。
★印の部分は必須入力項目です。
１．卒業または
在学中の学校★
女子栄養大学
女子栄養大学短期大学部
香川調理製菓専門学校（香川栄養専門学校）
上記以外
【学校名】
昭和
平成
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
卒業
在学中
２．お名前★
(例)香川 裕
３．フリガナ（全角入力）★
(例)カガワ ユタカ
４．郵便番号★
〒
―
(例)〒170-8481
５．ご住所★
都道府県
北海道
青森県
秋田県
岩手県
山形県
宮城県
新潟県
福島県
栃木県
群馬県
埼玉県
茨城県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
静岡県
富山県
石川県
岐阜県
愛知県
福井県
滋賀県
三重県
奈良県
京都府
兵庫県
大阪府
和歌山県
鳥取県
岡山県
島根県
広島県
山口県
香川県
徳島県
愛媛県
高知県
福岡県
大分県
宮崎県
熊本県
佐賀県
長崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
(例)東京都
(例)豊島区駒込 3-24-3
６．電話番号★
(例)03-****-****
※ハイフン(-)も入力してください。
７．FAX番号★
(例)03-****-****
※ハイフン(-)も入力してください。FAXのない方は枠内に「なし」とご記入ください。
８．昼間ご連絡可能な
電話番号（携帯可）★
(例)03-****-****
※ハイフン(-)も入力してください。
９．E-Mail(半角入力)★
(例)***@***.ne.jp
※E-mailアドレスのない方は枠内に「なし」とご記入ください。
＊講座開始までの
事務局からの
ご連絡方法★
(1)E-mail
(2)ＦＡＸ
(3)郵便
※E-Mailでの通信が出来ない方のみ、(2)、(3)を選択してください。
※本講座を何でお知りに
なりましたか？（複数回答可）★
女子栄養大学ホームページ
女子栄養大学の出版物
ダイレクトメール
その他
10．「勤務先紹介システム」
★
利用する
利用しない
以下「勤務先紹介システム｣ご利用を希望される方のみ入力してください。
「勤務先紹介システム」ご利用を希望される方は、あらかじめサイン及び認め印をいただける上司のご了解を得た上で、下記に入力ください。
〔ここでは受講生ご本人の入力で結構です〕
※
手続き完了後に送付する書類に、勤務先上司のサイン及び認め印をいただきますので、その旨ご了解ください。
11．ご勤務先名称
12．ご勤務先住所
都道府県
北海道
青森県
秋田県
岩手県
山形県
宮城県
新潟県
福島県
栃木県
群馬県
埼玉県
茨城県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
静岡県
富山県
石川県
岐阜県
愛知県
福井県
滋賀県
三重県
奈良県
京都府
兵庫県
大阪府
和歌山県
鳥取県
岡山県
島根県
広島県
山口県
香川県
徳島県
愛媛県
高知県
福岡県
大分県
宮崎県
熊本県
佐賀県
長崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
(例)東京都
(例)豊島区駒込 3-24-3
13．ご勤務先電話番号
※ハイフン(-)も入力してください
(例)03-****-****
14．サインをいただける
上司の方の氏名
（役職
）